写于 2017-07-03 00:14:00| 云顶娱乐在线官网| 云顶娱乐在线官网

2009年1月15日,船长Chesley“Sully”Sullenberger在纽约冻结哈德逊河后降落了一架空中客车A320-214,因为鸟类撞击导致两台发动机失去所有155名乘客和机组人员在美国航空公司1549航班上幸免于难

被称为“哈德逊奇迹”及其背后的故事在电影“萨利”中讲述,今天演员汤姆·汉克斯扮演队长“萨利”苏伦贝格尔,一名经验丰富的飞行员在将他的残疾飞机滑向寒冷的水面之后成为众人瞩目的焦点

河流起飞后不久这不是崩溃,更安全着陆在安全科学中,事件代表所谓的“近乎未命中”近乎未命中被定义为可能导致不良事件的严重错误或事故但由于偶然或因为它被截获而未能这样做这些事件导致更多不利后果被避免在这次事件中,与一群低海拔鹅的碰撞导致两个引擎失去飞机的飞机Sullenberger上尉立即降低了飞机的机头,以优化滑行速度并加重了他的选择,包括返回拉瓜迪亚机场或在新泽西州的Teterboro机场降落

鉴于完全失去动力和时间限制,他最终选择降落在哈德逊河上,他在与空中交通管制失去联系之前的最后一句话是平静而直接的:我们将会在哈德逊河上随着他的船员和副驾驶的支持他安全地降落在哈德逊河上的飞机之间失去的时间发动机和着陆飞机是208秒,不到4分钟电影详细说明了苏伦贝格船长的行动是如何在航空运输当局事件发生后的几天内被质疑他们所看到的坠机着陆根据电影,他们相信这架飞机能够滑行到最近的机场,并且Sullenberger船长在判断降落在哈德逊河上时犯了错误,最终ri在船上工作人员的生命很遗憾不幸的是,这种倾向于关注那些最接近事故以寻求责任的人在事故和近乎失败的调查中很常见

事后看来,调查人员往往把注意力集中在寻找根本原因或坏苹果上一个根本不存在的概念回想起来,很容易说出某人应该或可能做些什么来弥补这种情况也很容易对其他人的行为感到困惑为什么一个经验丰富的飞行员会飞满满载飞机进入哈德逊河时,还有其他着陆选择吗

当然,实际上,事故和险情都是非常复杂的

它们是通过人,技术和环境之间的许多相互作用而产生的,其中一些甚至在事件发生前几年发生

通常有多个相互作用的因素影响着人们的决策和行动

参与人员为了更多地了解事故以及如何避免这些事故,需要系统地揭示事故的复杂性

这可以更好地了解事故的发生情况,同时也可以做出改变,防止未来发生同类事件如果调查无法理解这些原因,事故再发生的可能性很高在1549航班的情况下,而不是寻求告诫Sully,更有价值的是检查航空系统是什么使他的惊人壮举

问题应该是:为什么Sully放弃哈德森是有道理的,怎么可能这样做而不会失去生命

从这个观点中吸取的教训要强得多,所以从安全的角度来看,在鸟类袭击之后很多事情都是正确的但同样如此,在鸟类袭击之前,许多事情在航空系统内正确进行对于1549航班,Sullenberger有经验,技能能够安全降落在水面上的能力同样空中交通管制员经验丰富,压力平静,机组人员接受了训练,能够平静地为机舱和乘客做好紧急着陆准备

天气条件也很好,飞机装备着陆水和应急响应人员只有几分钟的距离在这个意义上,许多人在安全结果中发挥了作用:机组人员,机组人员,空中交通管制员,飞机设计师,培训师等等 由于包含许多人类和非人类部分的最佳系统响应,奇迹得以实现在这种恢复过程中总是如此,人类因素是将系统保持在一起的核心对于安全科学家来说,1549航班提供了重要的经验教训

事情是如何正确以及出现问题的方法现在被广泛认为是一个关键的调查线目前我们对事故或不安全的系统了解很多,但一般来说,当事情做得好而且安全时,我们认为它们是理所当然的

与事故同样重要,因为它们提供了对健康系统的洞察力,可以创造安全性或将系统从边缘带回来由于最近关注安全性和不安全性,我们开始更多地了解安全系统的外观与事故分析工作相结合,这导致了一种范式转换,我们将能够在事故发生之前预测复杂事故

549并不是真正的“哈德逊奇迹”,而是一个系统具有安全运行所有成分的证据